Conférences de l’Académie d’Ostéopathie de France
24 mars 2018 à Paris – Luc Le Moal D.O.
Nouvelles perspectives sur l’évaluation et le traitement du complexe lésionnel ostéopathique (méthode iDEST Ostéo)
Ou
L’art de donner à voir ce qui se perçoit sous les doigts
Transcription de la conférence par A. Abehsera
Je voudrais d’abord remercier l’Académie, à laquelle j’adhère de longue date, pour la sauvegarde d’un bien commun et le travail accompli dans le partage des connaissances en ostéopathie.
Le thème de ma conférence, ce jour, est la présentation d’un système d’évaluation du complexe lésionnel chez le patient et ce que nous n’avons pas l’habitude de faire : noter nos perceptions ce qui aboutit à un schéma lésionnel. Bien qu’il ne soit pas le seul concerné, le MRP est au coeur de cette démarche. Je crois pouvoir affirmer que le MRP est le cadeau fait par la Vie aux ostéopathes et à leurs patients. A ma connaissance, notre profession est la seule qui depuis W.G. Sutherland et ses disciples se préoccupe de ce micro-mécanisme. La difficulté à reconnaitre l’existence du MRP est sans doute dû à l’apprentissage de sa palpation : une tentative faite sur un organisme en dysfonction est le plus souvent vouée à l’échec, il faut donc commencer par un organisme sain, c’est beaucoup plus facile.
• Habituellement, le MRP est considéré comme une manifestation de la vie cellulaire et tissulaire. En effet pour le définir, le MRP est dans l’ensemble du corps d’un mammifère un phénomène tissulaire micrométrique, automatique, alternatif et interactif qui, à raison d’environ 10 cycles par minute, mobilise chaque composant autour d’axes propres en inspir, puis en expir. le MRP anime, surtout en situation de calme corporel, un micro-brassage des tissus qui entretient leurs fonctions de glissement, préside aux échanges chimiques et plus profondément procure à l’organisme une réserve d’adaptation fonctionnelle aux extrêmes de la vie physique et biologique. Il existe d’autres micro-brasseurs comme la ventilation ou la « marée » qui jouent sur l’organisme un rôle complémentaire et subtile.
• Mais à ma connaissance, la palpation du MRP n’a pas été utilisée méthodiquement et enseignée comme un moyen d’évaluer et de traiter les lésions ostéopathiques quelles que soient leur nature. C’est précisément ce que je vais vous présenter aujourd’hui. Mon expérience m’a montré que le MRP, associé à d’autres paramètres, est un outil de diagnostic et de traitement à la fiabilité unique. Elle m’a aussi permis de vérifier une affirmation de J. Uppleger que je reformule ainsi : « Un clinicien expérimenté peut palper la motilité du MRP sur n’importe quel endroit du corps. On peut obtenir rapidement un diagnostic valable si on recherche le rythme, l’amplitude, la symétrie et la qualité des micromouvements ».
C’est lors de mes études d’ostéopathie au Collège Atman que l’idée m’est venue. Je me souviens d’une journée où l’enseignant s’était engagé dans une longue discussion sur le diagnostic des lésions sacroiliaques. Vous connaissez tous le test classique d’évaluation, appelé ‘test des pouces montants’ où l’on demande au patient debout de se pencher en avant, l’opérateur ayant les pouces sur les épines iliaques postéro-supérieures. On compare la montée des pouces au fur et à mesure de l’inclinaison du patient. Une asymétrie indique la présence d’une lésion ostéopathique.
Alors que mes mains étaient en attente de la suite des indications du professeur, un micro-mouvement s’est présenté sous mes doigts, il entrainait le sacrum dans une sorte de bascule alternative. Ce mouvement, avec les caractéristiques qui lui sont propres, est ce que nous appelons le MRP. Mais il m’est apparu de manière asymétrique : la base droite semblait s’enfoncer rythmiquement vers l’avant, d’avantage que la gauche. Cet enfoncement de la base à droite évoque ce que nous appelons un sacrum sur axe oblique gauche regardant à gauche. D’autres tests, plus classiques, me permirent de confirmer cette lésion.
Je me fis la remarque : c’est bien plus simple de poser les doigts et attendre que la réponse vienne ! Nul besoin de bouger ou faire bouger le patient. Les tissus sont là en permanence et le MRP nous offre les renseignements dont nous avons besoin.
Utiliser le toucher ainsi, c’est poser un autre regard sur la relation structure/fonction. En effet, poser nos mains sur les tissus peut nous renseigner d’une part sur la situation de la structure et d’une autre sur la manière dont il exprime sa micro-fonction vivante. Grâce à cette écoute attentive, je compris, bien plus tard, la relation structure/fonction sous un autre angle : si la structure gouverne la fonction dans l’espace, la fonction conforme la structure dans le temps.
Depuis ce jour, je n’ai cessé de développer cette approche centrée sur le MRP et quand il ne se manifeste pas, sur ce qui s’y substitue, le micro-positionnement ou la densité des tissus.
Mais, rapidement, je m’aperçus qu’utiliser le MRP comme moyen diagnostique nécessitait qu’on développe une notation, un peu comme en ostéopathie structurelle, où une lésion est notée selon ses axes de mobilité : lésion en flexion, extension, flexion latérale, etc. Or il n’existe pas à ma connaissance de notation du MRP qui puisse aussi rentrer en cohérence avec une notation positionnelle ou de densité, d’autant plus qu’on peut le sentir partout dans le corps… Comment les manifestations du MRP et au besoin le positionnement ou la densité peuvent révéler un mécanisme lésionnel ? Et donc, comment noter tout cela? On sait de plus, que la lésion ostéopathique est multiple, impliquant des articulations ou des tissus distants les uns des autres. Comment noter un tel éparpillement tout en l’incluant dans une globalité ?
Par convention personnelle, j’isole certains points de repères anatomiques comme pouvant se déplacer alternativement vers la tête puis vers les pieds, quand les manifestations du MRP sont physiologiques, vers l’extérieur ou vers l’intérieur, vers l’avant ou vers l’arrière quand il dysfonctionne. C’est la lecture du sens, de la symétrie, du rythme, de la simultanéité et de la qualité des micro-mouvements qui indique la fonction ou la dysfonction.
Très tôt, donc, l’idée me vint de représenter mes perceptions sous forme d’idéogramme où l’on aurait un être humain représenté à minima (le bonhomme allumette des enfants) avec des flèches pointant dans la direction de ce que mes mains ont ressenti. Avec le temps cet idéogramme est devenu insuffisant. Ma représentation a donc évolué et a abouti à un modèle plus élaboré, qui s’appelle un perceptogramme : un schéma de représentation de nos perceptions.
A gauche un idéogramme de la première génération. A droite, un perceptogramme. Il représente un sujet sain. On voit des flèches placée sur 8 points de repères : elles représentent les micromouvements perçus vers l’inspir (sous entendu le retour vers l’expir non représenté) ; les flèches latérales montent, les axiales descendent. Les chiffres indiquent le nombre de secondes vers l’inspir/expir et le nombre de cycle par minutes. Ils complètent l’information (voir plus loin).
A gauche un idéogramme de la première génération. A droite, un perceptogramme. Il représente un sujet sain. On voit des flèches placée sur 8 points de repères : elles représentent les micromouvements perçus vers l’inspir (sous entendu le retour vers l’expir non représenté) ; les flèches latérales montent, les axiales descendent. Les chiffres indiquent le nombre de secondes vers l’inspir/expir et le nombre de cycle par minutes. Ils complètent l’information (voir plus loin).
Figure 1 : Une méthode d’évaluation pour l’ostéopathe l’iDEST – P. 13/14
Illustration clinique
Deux cas cliniques vont nous permettre d’illustrer mon propos. On verra que la notation soigneuse de ce que l’on perçoit sous les doigts, aboutit à la réponse clinique et donc au traitement. Une fois terminé l’évaluation, intellectuellement on sait quoi faire et si on le note en suivant la méthode, une grille de lecture apparaît spontanément, elle objective ce qu’il y a à traiter et une fois le soin effectué, elle garde une trace d’un passé révolu.
Nous discuterons deux patient(e)s. L’un que nous appellerons John et l’autre, Soisic.
John
John est un patient particulièrement pertinent pour comprendre la démarche diagnostique de base et discuter l’intérêt de noter ce que l’on perçoit. Son perceptogramme montre une très bonne cohérence corporelle. Tout va bien du point de vue ostéopathique « global ». Or il souffre. Nous allons voir comment à partir de la lecture du MRP il est possible de montrer d’où provient la souffrance chez un patient qui paraît micro-mécaniquement cohérent.
John consulte pour une douleur de l’épicondyle interne du coude gauche, douleur irradiant vers l’avant bras et se prolongeant par des fourmillements dans les doigts. John est musicien et cette douleur est extrêmement handicapante. Elle est apparue suite à un choc du coude contre une porte. Le médecin a évoqué l’origine cervicale de ses douleurs. Le chirurgien consulté a évoqué, lui, une compression du nerf ulnaire dans le canal épitrochléo-olécranien.
L’évaluation palpatoire, selon mes critères, est globalement bonne, tant en position debout que couché (ici seule une représentation simplifiée debout vu de dos est illustrée). Mais c’est au moment de l’analyse fine des os de l’avant bras qu’apparaît le site de la lésion : vers le milieu de l’ulna, cet os a été comme « plié ». Je lui demande s’il se souvient de quelque chose et lui se rappelle un accident survenu trois mois auparavant ; il ne l’avait pas mentionné dans l’anamnèse. John me raconte que, amateur de mécanique, il a tenté de rattraper avec son bras un moteur qui tombait. Sur le moment cela lui avait fait très mal, puis après un temps, la douleur s’était calmée et ce n’est que plus tard, après un choc, qu’elle est apparue constante à l’épicondyle ; mais c’est finalement cette lésion intra osseuse de l’ulna qui est apparue comme la source de son problème !
Figure 2 – John : état général bon, état local dysfonction.
Nous connaissons tous ce genre d’histoire où un traumatisme oublié ressort, mais la méthode que je vous propose, nous le verrons plus loin, l’intègre de manière originale. En effet, pour John, l’analyse globale initiale du MRP a montré qu’il n’était point besoin de traiter la colonne, les membres etc. Tout allait bien à ces niveaux. L’analyse locale du membre souffrant a permis de trouver la raison d’une douleur, dont l’origine n’a pas été mentionnée par le patient. Rétablir le MRP dans l’ulna a permis de normaliser le complexe lésionnel local et la douleur a disparu.
Soisic
Il s’agit d’une jeune femme qui souffre d’un clic à l’oreille. Au départ, celui-ci n’apparaissait qu’à la marche pour devenir permanent ensuite. Ce que je perçois du MRP de Soisic montre un perceptogramme global très différent de celui de John. On y trouve beaucoup d’incohérence.
Sans rentrer dans des détails, vous pouvez voir sur la figure, que debout vu de dos, le MRP est anormal : convergeant aux épaules, il diverge ailleurs. L’examen complet confirme en position couchée ces incohérences. Cependant, c’est en percevant le sacrum, que je ressens « dur-déformable », que je pose une question ouverte : elle ramène à la mémoire un traumatisme de ski, avec chute sur les fesses.
Dans le cas de Soizic, on voit que l’évaluation donne deux pistes : la première montre que la cohérence globale de son organisme est compromise et la seconde en indique l’origine probable. Comment envisager le soin ? C’est, dans ce cas, l’analyse locale qui donne la réponse : le sacrum est anormalement dur. Traiter d’abord les dysfonctions locales sous jacentes devrait permettre de le corriger et ensuite de normaliser l’ensemble du complexe lésionnel : en effet, pour que le résultat soit pérenne il faut que les deux corrections soient faites, locale et globale.
Ces deux exemples montrent comment, à l’aide de l’analyse du MRP, complété tout à l’heure, pour John, par une dysfonction positionnelle et ici, pour Soisic, par une densité anormale on peut observer un complexe lésionnel, l’illustrer et le traiter.
Figure 3 – Soisic
Les grandes lignes de la méthode
Poser les mains sur un patient permet de percevoir de nombreuses fonctions et dysfonctions. Comment faire le tri au niveau de la perception pour représenter tout cela en une notation qui permet de voir l’ensemble et le détail? Il fallait que ce soit pratique à utiliser.
Figure 4 – Entre le simple et le compliqué. Lésion intra-osseuse de l’iliaque en convergence ilio-pubienne. idem. P.6.
Il m’a fallu donc établir d’abord une qualité de toucher, ensuite des échelles de notation des perceptions allant du plus petit au plus grand et enfin un code de notation sur lequel je ne m’étendrai pas ici.
Ce cahier des charges a donc abouti à une méthode d’évaluation qui peut être utilisée sur trois niveaux de lecture du corps pour effectuer un diagnostic.
D’abord le toucher : Comme il ne faut pas influencer les tissus ni laisser de traces sur les points de repères, on s’applique à un toucher spécifique : « l’infra-pression-brève » doit être capable de relever une perception quantitative ou qualitative comme elle se présente sous les doigts.
En effet, il suffit de réaliser à chaque étage du corps du sujet une photographe tactile de la première information qui surgit sous les doigts : l’intention capte les micro-mouvements du MRP et en leur absence, une éventuelle direction ou une densité des tissus ; et enfin prendre le temps de consigner le tout par écrit en utilisant les échelles de notations ; ces relevés se font, en réalité assez rapidement.
C’est la patience de la notation qui nous manque en général, faisant de nos traitements une construction éphémère : à l’inverse, laisser une trace fiable est une bonne réponse à l’un des principaux reproches que fait le rapport de la MacMut à l’égard des ostéopathes.
Voici maintenant un aperçu des échelles de notations des perceptions :
Sur le tableau ci-contre, vous pouvez voir une représentation de quelques unes des informations qui peuvent être utiles pour réaliser le schéma d’un complexe lésionnel de base.
Ces échelles de notations sont encore diversifiées pour affiner le diagnostic ostéopathique.
Figure 5 – idem. P. 111.
Echelles de notation élémentaires
Enfin, le diagnostic se fait en trois niveaux de lecture : iDEST Simple, Global et Analytique. Ces trois niveaux peuvent être utilisés selon les besoins successivement ou séparément.
Figure 6 – idem. P. 137.
Le premier niveau, le plus « simple » permet, à partir d’un minimum de 8 points de repères de base, de dépister l’existence d’un problème et une indication d’un soin en ostéopathie. Il se fait sur le patient debout et ne prend que quelques instants. Il est possible de réaliser un schéma lésionnel de base.
Figure 6 – idem. P. 137.
Le second, appelé « global », est le test d’orientation courant. Il intègre la lecture tactile du patient debout puis couché ; la relève des perceptions se fait sur un plus grand nombre de points. Le schéma du complexe lésionnel obtenu permet de le situer dans une typologie et de dire quelle catégorie de soins sera utile.
Figure 7 – idem. P. 143.
Figure 6 – idem. P. 137.
Le troisième est « analytique » : en approfondissant ce que le relevé précédent suggère avant et pendant le soin, il intègre le détail des tissus concernés dans l’ensemble corporel. Dans le schéma ci-contre, on peut voir une analyse plus fine intégrant par exemple l’estomac, la colonne, le crâne ou n’importe quelle autre partie du corps.
A partir de ces relevés d’informations perceptuelles il est possible de situer le complexe lésionnel dans une typologie qui distingue environ 25 situations qui se répartissent en trois branches ou types :
Le type statique (tissus bloqués, sidérés, etc…).
Le type dynamique (troubles du sens ou du rythme).
Le type complexe (troubles du sens et du rythme).
Il est ainsi donné à chaque praticien d’objectiver un tableau clinique et de trouver une réponse avec les outils qui lui sont propre pour le résoudre.
J’ai observé grâce aux migrations des vacances que certains de mes patients soignés par des praticiens qui utilisent notoirement des méthodes directes aboutissent parfois, grâce à l’onde de choc performante d’un trust, à un résultat de cohérence globale du corps souvent plus réussi que ce qu’ils peuvent imaginer. Si après les soins, le patient peut témoigner de son mieux-être et que le praticien dispose d’un outil pour vérifier que la résolution d’un symptôme s’inscrit bien dans une cohérence globale de l’organisme alors le résultat à de grandes chances d’être perenne.
Figure 9 – idem. P. 124.
Dans le même esprit, les tests posturaux de l’occlusion, de la vision et de l’appui plantaire trouvent des réponses très rapides.
La mise en évidence du complexe lésionnel est confirmé par une approche intersubjective qui se réfère aux travaux de Karl Poppers. Nos perceptions sont habituellement invérifiables. Mais quand nous prenons soins de croiser le résultat de nos perceptions avec les précisions que nous apportent le patient elles peuvent devenir crédible : quand palpant la tête d’un nourrisson un ostéopathe peut d’abord « lire » spontanément comment il est né, que ensuite la maman le confirme et que enfin c’est validé par le carnet de soin, ce sont beaucoup de coïncidences. Quand la dysfonction est résolue et que le nourrisson après les soins va mieux alors « les perceptions subjectives se trouvant coïncider avec la succession objective des événements, les enchaînements apparaissent, tout s’éclaire, on comprend, – cela est -, « id est » 1.
Il y a bien d’autres trésors à découvrir dans la pratique et l’expérience de la méthode d’évaluation iDEST Ostéo, comme la gestion du dossier de soins sur lequel je ne m’étendrais pas non plus ici.
1 Luc Le Moal, 2017, Une méthode d’évaluation pour l’ostéopathe l’iDEST, Sauramps Médical, Montpellier, P.48.
Se procurer le livre : Une méthode d’évaluation pour l’ostéopathe l’iDEST – Sauramps Médical, Montpellier, 59€. Port compris ;
contact@idest-osteo.fr, tel :04 67 72 63 71.
Figure 9 idem P.124